お名前必須

    ふりがな

    メールアドレス必須

    お電話番号

    ご連絡のつきやすい時間帯や方法のご希望

    ご住所必須

    郵便番号
    都道府県
    市区町村
    番地
    建物名・部屋番号

    ご希望のサービスをご選択ください必須

    ご遺骨の柱数(故人様の人数)をご記入ください

    柱(名様)
    [group your-plan-is-josen]

    出航希望日をご記入ください

    第1希望日
    第2希望日
    第3希望日

    散骨海域または乗船場所のご希望がございましたらお聞かせください

    ご乗船を予定されている最大人数をお聞かせください

    名様
    [/group]

    ご遺骨の受け渡し方法をご選択ください

    [group delivery-is-yuso]

    ご遺骨の郵送(送骨)セットのご希望をお聞かせください

    [group urn-post-adr-is-not-yours]
    お宛名
    ご連絡先
    郵便番号
    都道府県
    市区町村
    番地
    建物名・部屋番号
    [/group]
    送骨セットの配達希望日
    送骨セットの配達希望時間帯
    骨壷の数と大きさ
    [/group] [group delivery-is-raiten]

    ご来店希望日時がお決まりの場合はお聞かせください

    第1希望日
    第2希望日
    第3希望日
    [/group] [group delivery-is-hikitori]

    お引き取り場所のご希望

    [group urn-take-adr-is-not-yours]
    お引き取り地のお名前・名称
    ご連絡先
    郵便番号
    都道府県
    市区町村
    番地
    建物名・部屋番号
    [/group]

    お引き取り希望日時

    第1希望日
    第2希望日
    第3希望日
    [/group]

    お支払い方法のご希望

    ※対応ブランド:VISA, MasterCard, AmericanExpress

    その他、ご希望記入欄